バイク処分の申し込み

【携帯メール】をご利用のお客様の場合、必ず『迷惑メール設定やドメイン指定受信』の設定で、819haisha.com からのメールを受け取れるようにお願いいたします。 メールアドレスは、半角英数小文字で入力して下さい。

@も含め、すべて半角英数小文字で入力しているかどうかをお確かめ下さい。 全角文字が含まれる場合は、確認ボタンを押しても送信できません。

※『住所①』は必ずエリア選択（都道府県）をお願いいたします。

氏名（必須）
ひらがな（必須）
郵便番号（必須）
住所①（必須） ※バイクの所在住所（都道府県）
住所②（必須） ※バイクの所在住所を記載
ご連絡先（必須）
メールアドレス（必須）
メールアドレス（確認）（必須）
バイクのメーカー（必須）
車種 ※不明の場合は車体番号又は[不明]と記載
排気量
エンジンの状態
破損欠陥
書類ナンバーの有無
廃車について（必須）
引き取り希望日 例：10月10日午前10時
このサイトを何で知りましたか？ 例：検索サイト・チラシなど
ご要望
送信確認（必須）